借助社會公益的力量， 大病醫保 為兒童購買大病保險是對基本醫療保險制度的補充。（黃興能/圖）
（本文首發於2017年10月26日《南方周末》）
巴東因病致貧、返貧的貧困對象占到貧困人口的近三成。尤其是在重大疾病面前更加脆弱的兒童，沉重的醫療負擔會把患兒整個傢庭拖向貧困的境地。
借助社會公益的力量， 大病醫保 為兒童購買大病保險是對基本醫療保險制度的補充。但真正要解決問題，還是要依靠政府。
電話那頭傳來一陣大兒子突如其來的號啕哭聲，一分鐘前，傢住湖北省巴東縣的許宗儉把小兒子被診出白血病的消息告訴瞭大兒子。為瞭不影響大兒子的學業，他已經把這個不好的消息在心裡藏瞭很久。
讓許宗儉欣慰的是，當地醫保局工作人員告訴他，巴東 大病醫保 公益項目可以幫助他在國傢大病保險報銷一部分小兒子的醫藥費後，再報銷一筆醫療開支。
2016年1月1日， 大病醫保 公益項目在巴東縣實施。當地縣政府和中國鄉村兒童大病醫保公益基金（以下簡稱 大病醫保 ）各自出資一半，為當地71529名0至16歲兒童投保。因有政府主動配資，這一公益項目又稱 巴東模式 。
2016年6月13日，未滿六歲的小兒子被確診白血病，這讓許宗儉全傢一時接受不瞭。
從最開始的難以接受，到現在病情進入維持階段，許宗儉反復感謝 大病醫保 的幫助。
他口中的 大病醫保 在巴東縣試點之前，已經有六個試點，其中比較有特色的是 鶴峰項目 和 開化項目 。湖北省恩施自治州鶴峰縣作為 大病醫保 全國第一個試點，確立瞭 著力目錄內，輔以目錄外 的基礎保障模式（《基本醫療保險藥品目錄》內藥品視為目錄內用藥，不在該目錄內的藥品視為目錄外用藥）；浙江開化試點通過與縣社保局對接數據系統，實現大病醫保公益項目與縣社保農合同步實施報銷，促使賠付更加高效。
2017年9月30日，巴東縣副縣長黃艷妮告訴南方周末，聽說鶴峰落地兒童大病醫保項目後，他們專門派瞭工作專班去鶴峰考察。在考察中她發現，隻需要人均40元的保費，孩子就能在基本醫療保障外，免費享受一份最高保額達到20萬元的醫療保險，且不限病種、不限區域。
（這）能夠很真切地解決患病傢庭的經濟困難， 黃艷妮說， 我們都認為借助社會公益的力量，為兒童購買大病保險是對基本醫療保險制度的補充。
2012年8月30日，國傢發改委等六部委發佈《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔，大病保險報銷比例不低於50%。
根據《大病醫保公益基金2016-2017年度運營報告》， 大病醫保 希望在國傢大病保險制度的基礎上，作基本醫療保障的二次補充，為更多鄉村兒童爭取醫療資金和公平的醫療機會。
黃艷妮透露，2016年國傢建檔立卡的數據顯示，巴東縣因病致貧、返貧的貧困對象占到貧困人口的29.5%。她強調： 尤其是在重大疾病面前更加脆弱的兒童，沉重的醫療負擔會把患兒整個傢庭拖向貧困的境地。
去鶴峰考察過的巴東縣醫保局副局長胡宗念向南方周末回憶，從鶴峰縣回來後，他們向巴東縣委主要領導作瞭匯報。縣委要求把該項目引進巴東。經過進一步協商，他們決定縣政府承擔一半保費，公益組織承擔另一半，為全縣兒童買一份大病醫保。
據 大病醫保 巴東模式 負責人徐葦杭介紹，巴東是國傢級貧困縣，兒童七萬多人，是目前十個試點縣中孩子人數最多的一個，公益組織也希望巴東縣政府能給予資金上的支持，以便開展項目。
黃艷妮告訴南方周末，第一年采用社會資源投入的方式，號召愛心企業捐贈一百多萬，一共投入140萬元；但第二年（即2017年），由於擔心社會資源籌資缺少穩定保障，政府從財政中撥款150萬元，該項目的一半保費全由政府出資。
為瞭推進大病醫保，巴東縣政府多次召開專題會議，並成立一個高規格的領導小組，由常務副縣長擔任組長，相關單位的負責人參與其中。這些專題會議被廣泛報道於當地電視臺和新聞媒體中，向全縣居民宣傳該項目。除官方渠道的宣傳，黃艷妮說： 其實每個享受到 大病醫保 公益基金報銷的對象，他們的傢庭就是很好的宣傳員。
政府邁瞭一大步
巴東模式 運行一年多來，徐葦杭認為項目效果 出乎意料地好 。
她說： 無論從賠付人數占投保人數的比例，還是人均賠付金額，跟其他試點相比，巴東（縣）都比較高，比較均衡。 她統計瞭2016年一整年的運行數據：巴東一共投保286萬保費，投保人數71529人，賠付人數509人，賠付總金額316萬。
徐葦杭補充， 大病醫保 此前五年的運行過程中幾乎沒有出現過超賠的情況，但2016年巴東縣賠付金額超過保費，可見資金的利用特別充分。
很多傢長很受感動，他們的費用在我們原來報銷的基礎上至少提高到20%的報銷比例。 胡宗念以許宗儉一傢為例進行說明：2016年，許宗儉孩子的醫療費用是29.1萬，通過國傢大病保險， 大病醫保 和精準扶貧政策等各種賠付報銷後，許宗儉隻需要支付700塊錢。
在小兒子沒有生病前，許宗儉傢庭年收入平均是兩三萬，主要依靠許宗儉做房屋地質勘探的工作。小兒子生病後，全傢人除瞭大兒子在巴東縣繼續讀書，都去武漢陪小兒子治病。許宗儉擔心老婆身體不好而照顧不過來，也沒有出去工作。他說： 自從小孩生病後，傢庭收入來源是一分錢也沒有。
許宗儉本來寄希望於借貸款或是賣房子籌得這筆醫藥費，但醫藥費在當地的補貼報銷政策下得以解決後，他覺得日子好過瞭一些。他想著等明年孩子病情穩定，就重返社會繼續賺錢。他表示： 如果將來我能夠賺到一點錢，也希望投入到大病醫保公益基金中，給其他傢庭一些支持。
據徐葦杭統計，2016年巴東縣賠付人數和賠付金額占 大病醫保 的所有試點賠付人數和賠付金額的44.07%和49.80%，也就是說，其他試點加起來的賠付人數和金額約等於一個巴東縣的體量。
巴東模式最大的優勢在於政府出資，也得到瞭宣傳、教育、衛計等多個職能部門的支持。 徐葦杭進而介紹，他們在與新的試點縣政府溝通時，也會引用巴東的案例，鼓勵縣政府更多地參與到項目中。
華東理工大學社會福利與社會政策研究所范斌教授評價巴東模式：政府邁瞭很大一步，對困境兒童提供托底保障，進而促進瞭社會的公平、均等，體現瞭地方政府意識的提高。
結餘保費怎麼辦？
巴東模式 雖有亮點，但也會引起擔憂。
巴東有關人士認為該項目有進步的空間： 現在（ 大病醫保 公益基金）沒有針對任何具體病種規律性的研究和探索，沒有對不同病種做精算（工作），這是不夠的。
上述人士稱， 大病醫保 公益基金沒有對病種、藥物的評估和精算，沒有對醫生的管理，也缺乏對保險公司利潤的精算和控制，就會出現兩種結果：一是結餘太多，保險公司利潤過高；二是理賠費用會失控，超出保費。
巴東模式 負責人徐葦杭認為區分病種效果不好。她舉例說：孩子患瞭感冒，在農村地區不受重視，又得不到好的醫療條件，那可能感冒會拖成肺炎或其他更嚴重的病，一年下來可能也需要幾萬塊錢。 如果按病種來算，這種普通疾病不能當成大病，我們就覺得這個事（分病種）是不公平的， 徐葦杭進而解釋， 一個孩子的（某個）病花瞭五千元以上，我們就認為這對一個農村傢庭來說，這是大病。
2015年7月28日，國務院辦公廳發佈《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》（下簡稱《意見》），明確要求以發生高額醫療費用作為 大病 的界定標準。據《京華時報》報道，國務院醫改辦專職副主任梁萬年介紹，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病；而《意見》則重新界定以費用為標準，因為當個人自付部分超過一定額度，就可能導致傢庭災難性醫療支出。
南方周末從 大病醫保 項目組提供的《2016年各試點投保及賠付情況表》上發現，除巴東縣以外，其餘七個試點的賠付金額均少於投保金額。其中，鶴峰縣、開化縣賠付金額占理論投保金額之比分別是53.91%和38.37%。而在《大病醫保公益基金2016-2017年度運營報告》中，記載瞭2012年7月至2017年7月所有試點的投保總金額是4697萬，賠付總金額是2310萬。
關註或參與 大病醫保 項目的人都意識到保費大量結餘的問題。徐葦杭2017年4月在鶴峰縣調研時，有工作人員告訴她，隨著國傢基本醫保政策的逐漸優化和國傢大病保險制度的普及，沿用原方案會促使鶴峰縣受益人數和賠付金額呈現下降趨勢。
隨後， 大病醫保 與精算專傢志願者團隊、新華保險北京分公司負責人溝通商議，修改瞭保障方案：先保證目錄內的費用起付線以上百分百報銷，如果當年保費有結餘，再利用結餘報銷目錄外的醫藥費。 因為國傢政策越來越好，目錄內可報銷比例越來越高，所以我們今年希望能在完成目錄內費用報銷後利用結餘報銷目錄外的費用。 徐葦杭解釋。
而對於結餘部分是否會被商業保險公司賺取的擔心，2017年10月9日，南方周末采訪瞭新華人壽保險股份有限公司北京分公司團體業務部項目經理胡紫謙，該公司是 大病醫保 公益基金巴東試點的承保公司。據她介紹，他們采取低風險、零利潤的基金托管型保險模式，即保險公司收取3%手續費，用於後期理財運營，而每年結餘，以及結餘產生的利潤則自動轉入下一年，保證保費都用在瞭孩子身上。
正常的模式是賠付後結餘都屬於保險公司的利潤，但我們當時考慮到這是一個公益項目，隻要不虧就行， 胡紫謙解釋保險公司參與該項目的動機， 而且以後國傢大部分地區都提倡（商業）保險公司代辦一部分大病醫保的工作，我們也希望從中積累一些（兒童的）數據，方便以後做相關的業務。
大病醫保 項目負責人胡雯回顧過去五年的發展後發現，在試點縣推行項目的過程中，政府的協調和宣傳工作非常關鍵： 有些試點的傢長不知道當地有這個項目，或者對項目的保障方案和報銷途徑瞭解比較少。即使是當地社保局給他們打電話讓他們提供銀行賬號報銷醫藥費，他們不相信，第一反應這會不會是騙子。
中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南教授曾參與過美國第一個（麻省）全民醫療保障制度改革方案的設計、實施和評價，以及中國新醫改方案的研究工作。他也認為政府的參與至關重要，公益組織雖然在其中發揮瞭一定的積極作用，但依靠公益的力量其實非常有限。他說： 大病醫保 做瞭五年，也隻有十個試點，很局部； 巴東模式 的成功就能發現政府與公益組織一起發揮力量時作用更大，真正要解決問題還是要依靠政府。
他鼓勵將 巴東模式 中政府配資參與的形式推廣復制到其他貧困縣，因為無論配資多少，都會刺激政府的積極性，從而更好地發揮政府的力量。此外，除瞭資金投入，他認為政府最重要的支持應該是組織宣傳動員工作。
推廣 巴東模式 ，實踐起來並不容易。政府配資、可持續性，以及醫療服務浪費都可能是推廣的絆腳石。徐葦杭透露，她向新計劃加入的試點縣介紹 巴東模式 ，鼓勵政府出資時，大部分地方政府會覺得壓力比較大，對於項目引入也因此抱有保留甚至警惕的態度。
比例其實是可以探討的， 中國社科院公共政策研究中心副主任杜創說， 如果政府願意投入，不一定是各占50%的配置，當地政府比例可以稍微低一點。 他覺得政府配資是一個方向，不僅可以發揮更積極作用，更重要的是還可以起到監督項目運行的作用。
除瞭配資問題，杜創還認為巴東模式的可持續性至關重要： 去年超支瞭二三十萬，還可以補一下，但如果每年都超支，而且超出的數目越來越大的話，就會存在可持續性的問題。
范斌也提醒，其他貧困縣要推行 巴東模式 時，存在政府投入持續性的風險。她解釋，如果貧困縣政府資金突然斷掉，公益基金會要保證有足夠的資金補上去；或者縣政府換瞭領導，重視程度也可能不一樣。
曾在巴東工作過的有關人士建議，如果公益組織能更細致地以區分病種的方式進行精算總結工作，對每年保費的結餘和超額心裡有底，政府能更有信心與之合作，項目也能走得更遠。
至於醫療服務浪費的問題，杜創解釋，醫療保險在擴大醫療服務利用的同時也可能造成醫療服務浪費 患者往往在自己掏腰包時精打細算，但有瞭醫保，患者或醫院都可能浪費醫保的錢。他認為普通醫保或是新農合都有這個傾向： 沒有醫保時，居民看一個感冒隻需五十塊錢；有瞭醫保可以報銷50%後，現在看感冒的費用就有可能漲到一百塊錢，最後居民還是要付五十塊錢。
杜創留意到 大病醫保 開始幫助患兒去聯系專傢，引導其傢庭去正規醫院就醫的現象，認為這對引導兒童就醫，提高醫療費用性價比有所幫助。他建議，控制醫療費用是 大病醫保 未來可以努力的方向。
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